訪問鍼灸のヒヤリハット｜96歳・認知機能低下の腰痛紹介で起きたこと

2026年2月17日 2026年3月15日

角谷健太｜柔道整復師・鍼灸師

この記事を読む理由

この記事は、
**「判断としては正解だったのに、後から強い違和感が残った経験がある支援者・施術者」**向けの記録です。

技術の話ではありません。
ミスの反省でもありません。

最後まで読むと、
**「結果が問題なかった時ほど、振り返るべき判断」**がどこにあるのかが整理できます。

事実関係（評価を入れずに書く）

96歳
中等度の認知機能低下あり
ケア職から「腰痛がある」と紹介

訪問時、本人はこう話しました。

「誰や？何しに来たん？」

紹介経緯を説明すると、

「腰が痛いって聞いたよ。〇〇さんから頼まれて来たんやで」

「ああ、腰は痛い。でも今日は痛くないな」

その日は、
触っても、動かしても、痛みの再現はできませんでした。
本人も「ありがとう。大丈夫」と落ち着いていました。

翌日の再訪問

翌日、再訪すると、

「あなた誰？」

改めて説明すると、

「そうなんやな、ありがとう。
でも今日も腰は痛くないで」

この日も、
痛みの再現はできませんでした。

共有した判断

経過はそのまま、
ケア職・家族に共有しました。

痛みの訴えは不安定
再現性はない
現時点での緊急性は低そう
引き続き様子を見る

判断としては、
特におかしな点はありません。

ただ、
強い違和感だけが残りました。

後日わかったこと

数日後、ケア職から連絡が入りました。

病院受診の結果、
大腸癌による癌性疼痛だったとのこと。

あとから分かったのは、
私が訪問していた前後数日間、
家族が別疾患で処方されていたかなり強い鎮痛薬を、
本人に服用させていたという事実でした。

その情報は、
私には共有されていませんでした。

技術の問題ではなかった

振り返っても、

触診や評価に明確なミスはない
観察不足とも言い切れない
判断を急いだわけでもない

結果論としても、
その場で大きな問題は起きていません。

それでも、
背筋が冷えた感覚だけが残りました。

冷えた理由は「判断の射程」

違和感の正体は、
**「自分が持ってはいけない判断を、持ちかけていたかもしれない」**という点でした。

認知機能が低下している
痛みの自己申告は信用できない可能性がある
服薬状況を自分は把握できていない

その条件下で、
「様子見で問題ない」という判断を、
結果的に自分が引き受けていた。

正解だったかどうかではありません。

その判断を、
自分の役割として持ってよかったのか。

そこが、いちばん冷えた部分でした。

正解だった判断が、一番危ないことがある

この経験から残ったのは、
「もっと慎重にすべきだった」という反省ではありません。

結果が良かった
技術的に間違っていない
周囲からも問題視されなかった

この条件がそろった時こそ、
判断は一番腐りやすい。

そう強く感じました。

まとめ｜結果ではなく、判断の位置を振り返る

この出来事は、

技術ミスの話ではありません
家族やケア職を責める話でもありません
「こうすべきだった」という正解提示でもありません

ただひとつ、
「その判断を、誰が持つべきだったのか」
それだけを考えさせられた現場でした。

結果が問題なかった時ほど、
判断の位置は、あとから静かに見直す必要があります。