訪問鍼灸のヒヤリハット｜訪問時間が二重に設定されていた日

2026年2月20日 2026年3月15日

角谷健太｜柔道整復師・鍼灸師

この記事は、
訪問鍼灸の現場で「時間の行き違い」を
その場の対応だけで処理している人が、
次に事故側へ寄らないための話です。

避けられるのは、
・訪問不在の連鎖
・責任の曖昧化
・判断の抱え込み
です。

現場の事実

・施術日は水曜日と金曜日
・水曜日は9:00
・金曜日は9:30
・高齢の患者
・水曜9:00に訪問 → 不在
・電話で、近所の方に連れられて病院へ行ったと判明
・本人の認識は「今日は9:30」

評価や感想は入れない。
起きていた事実はこれだけ。

・相手を責めない
・「自分の時間設定が曖昧だった」と回収
・9:00と9:30が混在していた点を失敗と認める
・次回から9:00に統一する提案
・その場で話を終える

対応としては、問題ない。

危なかったのは、
時間を間違えたことではない。

時間を
2通りで運用していた判断そのもの。

9:00と9:30。
どちらも正しい。
だからこそ、誰も止めなかった。

高齢者の訪問現場では、
「少しの条件の揺れ」が
そのまま判断の侵入になる。

説明を増やしても、
注意を促しても、
構造が曖昧なままなら、
同じことは繰り返される。

この手のヒヤリは、
「時間を間違えた」から起きるのではなく、
その前段で条件を減らさなかったことから始まる。

👉この手のヒヤリは、
「時間を間違えた」から起きるのではなく、
その前段で条件を曖昧にしていることが多い。

この場面で避けるべきだったのは、
「時間を勘違いしたこと」ではない。

時間を
二重で運用していた
判断そのもの。

次に同じ場面が来たら、
説明を増やすのではなく、
条件を減らす。