訪問鍼灸のレセ・カルテ・同意書の基本｜これから始める人が最初に押さえること
角谷健太｜柔道整復師・鍼灸師訪問鍼灸を始めようとすると、早い段階で出てくるのが、レセプト、カルテ、同意書です。
ただ、最初はこの3つが混ざりやすいです。
同意書は何のために必要なのか。
カルテには何を残せばいいのか。
レセプトはどこまで理解してから始めるべきなのか。
手書きでいいのか、レセコンを入れるべきなのか。
ここで止まる人は少なくありません。
でも、最初から全部を完璧に理解しようとしなくて大丈夫です。
まず大事なのは、レセプト、カルテ、同意書を同じものとして見ないことです。
それぞれの役割を分けるだけで、訪問鍼灸の実務はかなり整理しやすくなります。
この記事では、訪問鍼灸をこれから始める人向けに、レセプト・カルテ・同意書の基本を整理します。
実務全体の流れを先に見たい方は、こちらも読んでください。
訪問鍼灸の実務まとめ｜同意書・報告書・料金・施設対応・連携で迷ったときに読む記事
目次
まず結論｜同意書・カルテ・レセプトは役割が違う
訪問鍼灸で最初に押さえるのは、次の3つです。
- 同意書：保険施術の前提を作るもの
- カルテ：何を見て、何をして、どうだったかを残すもの
- レセプト：施術した内容を請求につなげるもの
この3つを混ぜると、何を先に確認すればいいのか分からなくなります。
たとえば、本当は同意書の更新を確認したいだけなのに、同時にカルテの書き方やレセプト請求まで考え始めると、頭の中が散ります。
最初は、全部を細かく覚えるよりも、役割を分けることが先です。
同意書｜保険で施術するための前提
まず、同意書です。
訪問鍼灸で保険を使う場合、同意書は避けて通れません。
同意書は、保険で施術を行うための前提を作るものです。
ここで大事なのは、同意書を「ただの書類」として見ないことです。
同意書があるから、保険施術として進められる。
同意書があるから、レセプト請求につながる。
同意書があるから、再同意や施術報告書の話も出てくる。
つまり、同意書は保険で動くための入口です。
最初の段階で、細かい運用を全部覚える必要はありません。
まずは、次の3つを押さえてください。
- 保険施術には同意書が必要になる
- 継続する場合は更新や再同意の確認が必要になる
- 同意書がもらえない場合は、そのまま進められないことがある
同意書の更新や、医師に断られたときの対応は別記事で整理しています。
訪問鍼灸の同意書がもらえないときの対処法｜医師に断られたらどうする？
カルテ｜何を見て、何をして、どうだったかを残すもの
次に、カルテです。
カルテというと、きれいに書かなければいけない、完璧に残さなければいけない、と思いやすいです。
もちろん記録は大事です。
ただ、最初の段階では、文章のきれいさよりも、何を残すためのものなのかを分ける方が大事です。
カルテは、判断の履歴を残すものです。
何を見たのか。
何を聞いたのか。
何をしたのか。
どう変わったのか。
次に何を見るのか。
この流れが残っていることが大切です。
カルテは、あとで自分が見返すためにも必要です。
また、状態の変化を医師やケアマネに報告するときにも、記録が残っているかどうかで伝え方が変わります。
カルテを「評価を書くもの」とだけ見るより、判断の履歴を残すものとして見た方が、訪問鍼灸では使いやすくなります。
レセプト｜施術した内容を請求につなげるもの
次に、レセプトです。
レセプトは、かなり身構えやすいところです。
保険請求、返戻、記入方法、レセコン、提出先など、考えることが一気に増えるからです。
ただ、最初からレセプトのすべてを理解しようとすると、それだけで手が止まりやすくなります。
まずは、レセプトを「施術した内容を請求につなげるもの」として見てください。
同意書が保険施術の前提を作る。
カルテが施術内容や経過を残す。
レセプトが請求の形にする。
この流れです。
最初は1人、数人の患者さんから始まることも多いです。
その段階で、いきなり大きなシステムを入れる必要があるとは限りません。
大事なのは、レセコンを持っていることより、請求の流れを自分の中で分けて理解していることです。
レセコンを入れるタイミングで迷う方は、こちらも読んでください。
訪問鍼灸のレセプトは手書きでいいか｜レセコンを入れるタイミング
同意書・カルテ・レセプトはどうつながるか
同意書、カルテ、レセプトは、それぞれ別の役割です。
ただし、現場ではつながっています。
同意書がなければ、保険施術として進めにくい。
カルテがなければ、何を見て何をしたのかが残らない。
レセプトがなければ、施術内容を請求につなげられない。
この3つは、別々に見ながらも、流れとしてはつながっています。
最初に押さえる流れは、次のようにシンプルで大丈夫です。
- 同意書で、保険施術の前提を作る
- カルテで、施術内容と経過を残す
- レセプトで、請求につなげる
この流れが分かっていれば、細かい制度や書き方はあとから足していけます。
受領委任ともつながる
レセプトや請求の話になると、受領委任という言葉も出てきます。
受領委任は、患者さんの窓口負担や保険者への請求の流れに関わる仕組みです。
同意書、カルテ、レセプトを分けて理解しておくと、受領委任の位置づけも見えやすくなります。
受領委任を単独で覚えようとすると混乱しやすいですが、請求の流れの中で見ると整理しやすくなります。
受領委任の基本はこちらで整理しています。
最初のうちに詰まりやすいポイント
これから訪問鍼灸を始める段階で詰まりやすいのは、だいたい次の3つです。
1. 全部を同時に理解しようとする
同意書、カルテ、レセプトを一気に覚えようとすると、手が止まりやすくなります。
最初は、全部を完全に理解するより、役割を分ける方が大事です。
2. 細かいルールを先に全部見ようとする
制度や請求には、細かい確認事項があります。
ただ、最初から全部を見ようとすると、何が重要なのか分からなくなります。
まずは、何のための書類なのか、何のための記録なのか、何のための請求なのかを分けてください。
3. レセコンがないと始められないと思い込む
レセコンは便利です。
ただし、最初から必ず必要とは限りません。
患者さんの人数、請求件数、返戻の有無、事務作業の負担を見ながら考える方が現実的です。
レセコンを入れるかどうかよりも、まずは請求の流れを理解することが大事です。
最初は全部理解するより、流れを分ける
訪問鍼灸を始める時に大事なのは、最初から全部分かることではありません。
まずは、次のように分けて見てください。
- 同意書は、保険施術の前提
- カルテは、判断と経過の記録
- レセプトは、請求につなげるもの
そのうえで、必要になった時に、同意書更新、再同意、カルテの書き方、レセプト請求、レセコンの導入を足していけば十分です。
最初から完璧に理解しようとしなくて大丈夫です。
まずは、役割を分けて頭の中を軽くした方がいいです。
まとめ
訪問鍼灸のレセプト、カルテ、同意書で最初に押さえることはシンプルです。
- 同意書は、保険で施術するための前提
- カルテは、何を見て何をしたかの記録
- レセプトは、施術内容を請求につなげるもの
この3つを混ぜると、何から確認すればいいのか分からなくなります。
最初のうちは、全部を一気に理解するより、役割を分けて流れをつかむ方が大事です。
ここを分けるだけで、訪問鍼灸の実務はかなり整理しやすくなります。
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